Zorginstellingen staan voor steeds complexere vraagstukken. De traditionele besturing van die instellingen kan die vraagstukken niet oplossen. Dat kan alleen als de instelling vanuit het perspectief van de cliënt wordt bestuurd. Besturen en besturing omvatten dan ook het intern toezicht. En het cliëntperspectief is breder dan het belang van de individuele cliënt; het omvat ook gezondheid en gedrag, een gezonde samenleving en preventie. In die zin is het ook het perspectief van de zorgprofessional. Omdat de noodzaak om de instelling vanuit het cliëntperspectief te besturen groot is, kan dit niet blijven bij woorden. De praktijk van besturing en toezicht moet op korte termijn veranderen. Pieter Vos en Cyriel de Block doen in dit artikel een aantal concrete suggesties, in het bijzonder voor Raden van Toezicht en voor cliëntenraden.

Wat is de uitdaging?

Hoe geven wij het perspectief van de cliënt een stevige(r) plaats in de besturing van de zorginstelling? Dat is de vraag die wij in dit artikel willen beantwoorden. Wij concentreren ons daarbij op het intern toezicht als onderdeel van de besturing en dus op de taak van de Raad van Toezicht (RvT). De RvT is nu eenmaal het hoogste orgaan in de zorginstelling, is bovendien de werkgever van de Raad van Bestuur (RvB) en kan dus worden aangesproken op onze beginvraag. Dat verklaart de titel van dit artikel:  Cliënt en toezicht.

Voor ons betekent ‘besturing vanuit het perspectief van de cliënt’ in feite ‘zeggenschap en medeverantwoordelijkheid van de cliënt’ voor de gang van zaken in de instelling. Dat is voor ons de grote, maar ook noodzakelijke, opgave voor de komende jaren. Een opgave die verder gaat dan de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz). Deze wet heeft de medezeggenschap tot doel. Wij bepleiten een transitie van medezeggenschap naar zeggenschap en medeverantwoordelijkheid. Dat betekent een overgang naar de bevoegdheid om invloed uit te oefenen op de besluitvorming in de organisatie. Dat is een ander besturingsmodel dan dat van de Wmcz en ook dan dat van de Governancecode Zorg 2017 (GCZ).

Wij gaan als volgt te werk. Eerst omschrijven wij onze centrale begrippen, waaronder ‘cliëntperspectief’ en ‘besturing’. Vervolgens gaan wij in op aanleiding en noodzaak om het perspectief van de cliënt in de besturing van de instelling te verankeren. Daarna komen de mogelijkheden om dat te realiseren aan bod. Dit illustreren wij met enkele praktijkvoorbeelden. Wij besluiten met de vraag ‘hoe nu verder en wie is aan zet?’. 

Enkele centrale begrippen

In onze redenering staan vier begrippen centraal. Deze beschrijven wij en in onze beschrijving zitten enkele keuzes.

Het perspectief van de cliënt

Het cliëntperspectief moet in onze ogen meer omvatten dan het belang en het standpunt van de individuele cliënten van de instelling. Dit perspectief moet ook het algemeen belang van gezondheid en gedrag en van participatie en welzijn omvatten. Dat betekent dat ons perspectief betrekking heeft op de clientèle van de instelling, maar ook op de potentiële en de voormalige cliënt en op risicogroepen in de samenleving. In die zin gaat het om het perspectief van de burger en om de maatschappelijke opdracht van de zorginstelling.

Voor zover het gaat om het perspectief van de cliënt van een zorginstelling omvat dat ook de kwaliteit en de veiligheid van de door die instelling geleverde zorg. In die zin is dat ook het perspectief van de zorgprofessional. In onze ogen vallen de perspectieven van cliënten en professionals voor een groot gedeelte samen, ze zouden dat in ieder geval moeten doen. En naarmate ‘shared decision making’, dat wil zeggen gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer, vaker staande praktijk is in de zorg, zal dat sterker het geval zijn.

Het perspectief van de cliënt heeft twee kanten. In de eerste plaats de behoeften, de belangen en de standpunten van zorgvragers en de zeggenschap die daarbij hoort. In de tweede plaats – en dat is de keerzijde – de medeverantwoordelijkheid van de cliënt voor de gang van zaken in de zorginstelling. Dit laatste vergeet men vaak in pleidooien voor meer cliëntperspectief in de besturing. Het gaat dus om rechten en zeggenschap, maar ook om de verplichtingen die medeverantwoordelijkheid nu eenmaal met zich mee brengt.

Besturing en toezicht

Besturing omvat alles dat nodig is om de zorginstelling te laten functioneren op de manier zoals bedoeld in de statuten, om de maatschappelijke opdracht van de instelling te kunnen realiseren en om de continuïteit van die opdracht te borgen. Het omvat dus het dagelijks bestuur, het management en het intern toezicht. In een stichting, de meest voorkomende rechtspersoonlijkheid van zorginstellingen, acteren de Raad van Toezicht (RvT) en de Raad van Bestuur (RvB) in de besturing. De RvT ziet toe op het functioneren van de RvB, is daarvan werkgever, klankbord en opdrachtgever, vertegenwoordigt de buitenwereld en heeft een bijzondere verantwoordelijkheid voor de maatschappelijke opdracht van de instelling. De RvB is verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken in de instelling, voor het financieel beheer en voor de kwaliteit van de zorg. 

In dit artikel concentreren wij ons, zoals gezegd, op het interne toezicht in de instelling, dus op de taak van de Raad van Toezicht. Die moet in onze ogen een actieve, zelfstandige en onderzoekende rol spelen, zoals bedoeld in de moderne opvattingen van governance. In die opvattingen omvat het intern toezicht ook de omgangsvormen, het overlegklimaat en de democratische verhoudingen in de instelling. De RvT ziet in die visie ook toe op de manier waarop de verschillende stakeholders en geledingen een stem hebben in het ontwikkelen en uitvoeren van het instellingsbeleid. En een bijzondere en essentiële taak is dan om voldoende en effectieve tegenkracht en –beleid te creëren ten opzicht van de RvB: een goede balans van machten.

Zorginstelling

De grenzen van zorginstellingen vervagen. Steeds meer zijn zij onderdeel van grotere organisatorische verbanden: zorgnetwerken of ketens, lokaal, regionaal of zelfs landelijk.  Er ontstaan nieuwe organisaties en nieuwe rechtspersonen. Soms gaat de hele instelling daarin op en soms een deel ervan. Dit betekent onder meer dat delen van het beleid buiten de instelling worden ontwikkeld en uitgevoerd. En dat heeft directe gevolgen voor de zeggenschap en voor de medeverantwoordelijkheid van cliënten en andere stakeholders. Van geval tot geval zullen wij in de praktijk moeten beoordelen welke onderdelen van het instellingsbeleid nog wel of niet meer relevant zijn voor de interne organen van de instelling (RvT, RvB, CR, OR etc.). In een aantal gevallen zullen nieuwe vormen van zeggenschap en medeverantwoordelijkheid moeten worden ontwikkeld. Dat kan bijvoorbeeld gelden voor de Cliëntenraad.

Tegelijkertijd is er ontwikkeling rond de schaal van de instelling. Zijn die niet te groot geworden door fusies en zijn andere niet juist te klein om kwaliteit van zorg te kunnen leveren? Na de schaalvergroting van de laatste decennia, zien wij nu een trend naar decentralisatie en schaalverkleining. Er is behoefte om de zeggenschap en de medeverantwoordelijkheid van cliënten en andere stakeholders op locatieniveau op een herkenbare en beïnvloedbare manier te regelen. Dat zou gevolgen moeten hebben voor de besturing: beleidsbeslissingen moeten op dat niveau tot stand komen. Zo komt de lokale cliëntenraad weer meer in beeld dan de centrale cliëntenraad.

Stakeholders of belanghebbenden 

Een zorginstelling heeft een groot aantal stakeholders of belanghebbenden waarmee zij rekening moet houden en die, in de moderne opvattingen van governance, een stem moeten hebben in de ontwikkeling, de bepaling en de uitvoering van het instellingsbeleid. Er zijn interne (medewerkers, cliënten, vrijwilligers, ouders, mantelzorgers) en externe (inspectie, zorgverzekeraar, gemeente, de wijk) stakeholders (zie verder NVTZ, 2017). Hoewel men in de steeds langer wordende lijst van stakeholders de cliënten een plaats kan geven, kiezen wij ervoor om het cliëntperspectief, zoals wij dat eerder beschreven, een bijzondere, dat wil zeggen preferente, positie te geven. In onze ogen moet men dit perspectief een centrale plaats geven in de besturing, omdat het direct raakt aan de kernwaarden van de instelling en noodzakelijk is voor de realisatie van diens maatschappelijke opdracht. Dat gaat dus verder dan ‘respecteren’ of ‘rekening houden met’, het maakt van cliëntperspectief het leidend principe.

Waarom is besturing vanuit het perspectief van de cliënt noodzakelijk?

Er zijn vier soorten redenen om te pleiten voor een centrale plaats van het perspectief van de cliënt in de manier waarop wij zorginstellingen besturen. 

1) In de eerste plaats zijn er recente publicaties en ontwikkelingen die ofwel wijzen op de noodzaak daarvan ofwel die noodzaak juist onderschatten. Het project ‘Radicale Vernieuwing van Verpleeghuiszorg’ (LOC/VWS) brengt de noodzaak en de mogelijkheden scherp aan het licht (LOC, 2018). Dit geldt ook voor de beweging ‘Value Based Health Care (VBHC) en publicaties waarin wordt gepleit voor een ‘terugkeer naar de bedoeling’ (onder meer Wouter Hart, NVTZ). Hier zien wij dat besturing vanuit het cliëntperspectief al wortel heeft geschoten in de zorgsector. Tegelijkertijd – en dat is ook een reden om dit artikel te schrijven – ontbreekt in andere publicaties de keuze voor een centrale plaats voor het cliëntperspectief. Dit geldt, zoals gezegd, voor de Governancecode Zorg 2017, voor recente publicaties van NZa en IGJ over goed bestuur en toezicht, maar ook voor de pogingen van opeenvolgende kabinetten om de Wmcz in een moderner jasje te steken. In deze publicaties treffen wij de meer traditionele opvattingen over zorgorganisaties en besturing aan: verticale communicatie en besluitvorming, een hiërarchie met aan de top een RvT en een RvB met vergaande bevoegdheden in de beleidskolom en interne organen (CR, OR etc.) met adviserende taken. In dit model staat medezeggenschap naast besturing. In onze ogen zouden zeggenschap en medeverantwoordelijkheid een integraal onderdeel moeten zijn van besturing.

2) In de tweede plaats dient de noodzaak om aan het cliëntperspectief een centrale plaats in de besturing te geven zich aan in de vorm van een andere zorgvraag, een ander zorgaanbod en andere zorgarbeid. Zorgvragen veranderen permanent, de stellers van die vragen zijn steeds beter geïnformeerd over de mogelijkheden van zorgaanbod en zij kunnen hun wensen op dat vlak steeds beter onder woorden brengen, geholpen door het internet. Tegelijkertijd hebben zorgvragen meer dan vroeger betrekking op gezondheid, welzijn en participatie. Ook het aanbod van zorg verandert. Het verplaatst zich, bijvoorbeeld van kliniek naar samenleving of van tweede naar eerste lijn. Technologische innovatie, e-health en internet brengen de zorg dichter bij de cliënt en maken hem tegelijkertijd medeverantwoordelijk voor het zorgresultaat. Deze ontwikkelingen hebben ingrijpende gevolgen voor de organisatie van het zorgaanbod en voor de zorgarbeid. En zij veranderen hoe dan ook de relatie tussen zorgvraag en zorgaanbod. Zorgarbeid en zorgprofessionals veranderen parallel aan deze processen.

3) In de derde plaats verandert het stelsel van zorg. Complexiteit en daarmee onzekerheid nemen toe. Oude zekerheden, bijvoorbeeld over arbeidsmarkt, budget of vastgoed, verdwijnen, evenals beschermingsconstructies van het zorgaanbod. De cliënt heeft meer keuzemogelijkheden door het internet en sociale media en door de steun van lotgenoten en zorgprofessionals. Besturing is dan vooral omgaan met onzekerheid, is flexibiliteit en anticipatievermogen, is strategisch gebruik van alle kennis die in de instelling voorhanden is. En is afhankelijk van het aangaan van partnerships met stakeholders en dus van het smeden van coalities tussen waarde-systemen.

4) Er is nog een vierde reden om het cliëntperspectief stevig in de besturing van zorginstellingen te verankeren. Het gevolg daarvan kan zijn dat cliënten, maar daarmee in onze definitie ook zorgprofessionals, zich ook verantwoordelijk gaan voelen voor de kosten van de zorg. Dat kan een positief effect hebben op de zorguitgaven.

Voor ons onderstrepen deze ontwikkelingen de noodzaak om de zorginstelling van vandaag te besturen vanuit het perspectief van de cliënt. En die noodzaak geldt onverkort voor het intern toezicht, dus voor de taak van de RvT. Het ‘perspectief van de cliënt’ omvat in onze ogen de maatschappelijke opdracht van de instelling, de kwaliteit en de veiligheid van het zorgaanbod en het waardensysteem van de zorgprofessional. En het zou naadloos moeten aansluiten op ‘gezondheid en gedrag’ en op ‘positieve gezondheid’. 

Hoe kunnen wij dit realiseren?

Er zijn vijf scenario’s voor de realisatie van besturing vanuit het perspectief van de cliënt. De scenario’s verschillen onderling in de mate waarin zij voortborduren op bestaande wet- en regelgeving, bijvoorbeeld op de Wmcz. Enkele scenario’s passen volledig in deze wet en in wet- en regelgeving op het terrein van bestuur en toezicht. Voor andere scenario’s geldt dat minder; die zijn meer gebaseerd op de verantwoordelijkheid van private partijen in de zorgsector, bijvoorbeeld de zorgaanbieders. En er zijn scenario’s die een combinatie zijn van publieke en private verantwoordelijkheid. Sommige scenario’s hebben betrekking op de CR, sommige op de RvT en een enkele op de zorginstelling. Waar in een scenario de RvT aan zet is, zal altijd ook de RvB een rol moeten spelen.

Overleg en communicatie: CR en RvT

De in de Wmcz voorgeschreven contactmomenten tussen CR en RvT kan men intensiveren en verdiepen. Zo kan de CR iedere vergadering van de RvT bijwonen, al dan niet als toehoorder of als actief deelnemer. Ook kan (een lid van) de RvT iedere of een aantal van de vergaderingen van de CR bijwonen, met of zonder de RvB. Uitwisseling van stukken is altijd mogelijk en ook verstandig evenals het afstemmen van de wederzijdse agenda’s. Vooraf kan de RvT het standpunt van de CR over een agendapunt opvragen en dit onderdeel laten zijn van de besluitvorming. Dit kan op allerlei manieren worden geformaliseerd, bijvoorbeeld door de CR te benoemen als ‘informant’ van de RvT. In het algemeen geldt dat niet de Wmcz, maar de behoefte en de noodzaak van een actief en betrokken partnership van RvT en CR leidend moet zijn in de relatie. De leden van deze organen moeten dus een gedeeld belang zien en moeten ervan overtuigd zijn dat dit belang alleen in samenwerking kan worden gerealiseerd. Dit vloeit voort uit de opvatting dat een zorginstelling een ‘gemeenschap van waarden’ is en dat de organen in de instelling (RvT, CR etc.) vertegenwoordigers van die waarden zijn (Boutellier). Alle betrokkenen moeten dan wel accepteren dat waarden soms met elkaar kunnen conflicteren en dat de daaruit resulterende discussie binnen de instelling noodzakelijk en verhelderend kan zijn. Misschien is dat wel de beste manier om met onzekerheid om te gaan.

Bovenwettelijke bevoegdheden en een zwaardere verantwoordelijkheid CR

De RvT kan samen met de RvB de wettelijke bevoegdheden van de CR uitbreiden. Zo kan het adviesrecht van toepassing worden verklaard op meer en andere onderwerpen dan in de wet genoemd. Hetzelfde geldt voor het instemmingsrecht. Voorbeelden zijn de zorginkoop (het overleg met en het offreren aan zorgverzekeraar of gemeente), de bemensing van de RvT en/of de RvB (profiel, werving en selectie, maar ook ontslag), organisatieverandering of het kwaliteitsbeleid. De RvT zou in dit verband (onderdelen van) het intern toezicht aan de CR kunnen delegeren of in ieder geval het toezicht kunnen delen. Zo zou de RvT de CR als toezichthouder op het kwaliteitskader van de instelling kunnen benoemen. Het is dan niet verstandig om de CR een beslissende stem te geven in de vaststelling van het kwaliteitskader van de instelling en om die raad ook toezicht te laten houden op de uitvoering ervan. In het algemeen kan de wetgeving op het terrein van de medezeggenschap in het onderwijs hier als voorbeeld dienen. In die sector stelt de overheid zich op het standpunt dat een effectievere medezeggenschap in betere besturing en toezicht resulteert.

Professionalisering CR

Parallel lopend aan de accreditatie van leden van de RvT (NVTZ) en aan de certificering van leden van de RvB (NVZD), zou een programma van start kunnen gaan dat tot doel heeft om leden van de CR te professionaliseren. Zo’n programma kan betrekking hebben op de competenties van de CR-leden, op hun ondersteuning of op (regionale) samenwerking van CR’en. Dit zou in de toekomst kunnen leiden tot een honoreringsregeling voor CR’en. Ook kan men de positie van de CR versterken door uitbreiding met buitenleden of externe deskundigen, bijvoorbeeld op het terrein van kwaliteit, vastgoed of bestuur. Dit kan de vorm aannemen van stafondersteuning (vergelijkbaar met die van een RvB). Deze rol kan ook worden vervuld door landelijke organen als het LOC; dit gebeurt al op een aantal terreinen. Ook kunnen bijvoorbeeld de IGJ of de NZA, maar ook de externe accountant (de managementletter) voor CR'en een adviserende rol spelen. Deze versterking bereikt men in algemene zin door het geluid van de cliënt en dat van de zorgprofessional op elkaar af te stemmen en de wederzijdse belangen parallel te laten lopen in de communicatie met bestuur en toezicht. Intensivering van het onderling contact en openheid over besluitvorming kan dat bevorderen. Dit zijn mogelijkheden om CR’en verder te professionaliseren en tegelijkertijd het lidmaatschap ervan aantrekkelijker te maken. Los daarvan, zijn het in feite noodzakelijke voorwaarden voor het steviger verankeren van het cliëntperspectief in de besturing van zorginstellingen.

De RvT: rol, informatiepositie, samenstelling

Voor het effectief functioneren van een RvT als toezichthouder is het van groot belang dat hij op tenminste drie terreinen een eigen visie ontwikkelt: het intern toezicht (op wat en wie houden wij toezicht?), de kwaliteit van zorg (hoe definiëren wij kwaliteit en hoe ziet ons kwaliteitskader eruit?) en de maatschappelijke opdracht van de instelling (welke functie moeten wij vervullen en welke waarden en stakeholders staan daarin centraal?). De RvT ontwikkelt deze visies samen met onder meer de CR. Voor het ontwikkelen van deze visies is het nodig om toezicht, bestuur en zeggenschap met elkaar te verbinden (vergelijk de onderwijssector). In het intern toezicht zou het cliëntperspectief sturender moeten zijn dan de instandhouding van de instelling. De RvT moet de verschillende geledingen en organen in de instelling en de daarachterliggende waarden als complementair zien. Een specifieke verantwoordelijkheid van de RvT in dit verband is, zoals gezegd, het toezien op open en democratische communicatie en besluitvorming tussen de organen in en de stakeholders van de instelling (RvT, RvB, CR, OR etc.). Dat zou in de praktijk het actief bevorderen van discussie en tegengeluid moeten betekenen. De RvT kan verder zijn informatiepositie versterken door zijn beslissingen op het cliëntperspectief te baseren. Dat kan bijvoorbeeld door systematisch en zelfstandig in gesprek te gaan met de werkvloer (cliënt en professional), door zich te laten opnemen in de eigen instelling, door diensten mee te draaien en door de feitelijke zorgresultaten in zijn oordeelsvorming centraal te stellen. Verder zou de RvT zich ervan moeten vergewissen hoe de ‘gezamenlijke besluitvorming’ (SDM) in de praktijk functioneert. Ook in zijn samenstelling kan de RvT een afspiegeling van het cliëntperspectief zijn. Zo zou de Raad kunnen kiezen voor een vast aantal leden dat afkomstig is uit de zorg en de zorgvraag, bijvoorbeeld 50% aanbod en 50% vraag of voor een tripartite samenstelling: 30% vraag, 30% professional, 30% samenleving. Onafhankelijkheid en deskundigheid blijven uiteraard altijd voorwaarden. 

Een andere organisatie en besturing

Men kan de vorm en de organisatie van de instelling en van het zorgaanbod geheel of gedeeltelijk veranderen met als doel om het cliëntperspectief centraal te krijgen in beleid, bestuur en besluitvorming. Zo kan men de stichtingsvorm omzetten in een coöperatieve vereniging (zorgcoöperatie) met leden, een algemene ledenvergadering (ALV) en bijvoorbeeld maatschappelijke aandeelhouders. Aan cliënten (en professionals) kan men preferente aandelen, posities of stemmen geven. Ook is een combinatie van eigenaarschap, ‘cliëntschap’ (bijvoorbeeld bij bewoners, denk aan een vereniging van Eigenaren (VvE) in een verblijfsvoorziening of aan een door PGB-houders gerunde zorginstelling) en lidmaatschap denkbaar. Daarnaast kan men de gangbare bestuurs- en overlegformules veranderen. Zo zou men een Raad van Belanghebbenden kunnen inrichten, enigszins vergelijkbaar met de Medezeggenschapsraad in het onderwijs (MR). Zo’n raad kan bestaan uit de OR, de CR, de medische staf, de VAR, de vrijwilligersraad en andere interne organen. Dit is een manier om de overleg- en adviesstructuur te vereenvoudigen, maar ook om de verschillende opvattingen en waarden direct met elkaar te confronteren. Een RvT zou men kunnen vervangen door een op de Community Interest Company (CIC) lijkend orgaan zoals dat functioneert in de zorgsector in het Verenigd Koninkrijk. In een CIC zijn de maatschappelijk stakeholders/belanghebbenden verenigd (bijvoorbeeld politie, gemeente, buurtbewoners, GGD). Maar los van deze structuurveranderingen, boekt men toch vooral winst als men op drie terreinen het roer omgooit:

  1. Zorgvraag en cliëntperspectief moeten systematisch en aantoonbaar leidend zijn voor de organisatie van het zorgaanbod (vergelijk het project Radicale Vernieuwing Verpleeghuiszorg van het LOC of de nieuwe opzet van het Erasmus MC).
  2. De bestaande verticale verhoudingen (de piramidale organisatievorm, 'two tiersystem' van RvT en RvB, WOR, Wmcz) moet men vervangen door meer horizontale vormen van besluitvorming en door het principe ‘beter bestuur en toezicht door zeggenschap en medeverantwoordelijkheid’.
  3. Een herijking van schaalomvang en –niveau en bijbehorende managementstructuur vanuit de gedachte dat de schaal altijd dienstbaar moet zijn aan zeggenschap en medeverantwoordelijkheid.

Auteurs: Pieter Vos, voorzitter van de Raad van Toezicht van LOC en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorg en Welzijn (NVTZ) en Cyriel de Block, adviseur cliëntenraden.

Meer informatie

De korte versie van dit artikel staat in het LOC-tijdschrift Zorg & Zeggenschap, wintereditie 2018: 'Cliënt en toezicht: Gedoe of samen leren dansen?'

Wil je een reactie geven? Als je een profiel hebt op LOC Zeggenschap in zorg en je bent ingelogd kan dat hieronder. Heb je dat niet dan kun je op de meeste pagina's ook rechts op de pagina reageren of hieronder. Of maak een profiel via de nu volgende link. Dank!

Doe mee op LOC Zeggenschap in zorg

De reactiemodule haalt reacties op...

LOC Zeggenschap in zorg - Hof van Transwijk 2, 3526 XB Utrecht - 030 284 3200 - vraagbaak@loc.nl

Veel gestelde vragen | Vraagbaak & feedback

Meer over LOC, lid worden & meedoen